ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU

BAB I 

LAPORAN PENDAHULUAN

A.     KONSEP DASAR

     

1.       Defenisi.

Stroke atau cedera serebrovaskular ( CVA ), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.

( Brunner & Suddarth, 2002 ; hal 2131 ).

Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.

 ( Sylvia A.Price, 2006 ; hal 1110 ).

2.       Klasifikasi.

Ada beberapa klasifikasi dari stroke :

A.      Klasifikasi stroke menurut WHO :

1.       Berdasarkan perubahan patologis pada otak

a.   Perdarahan subarachnoid

b.       Perdarahan intraserebral

c.       Nekrosis ischemic serebral

2.       Berdasarkan stadium klinik

a.       Transient Ischemic Attack ( TIA )

b.       Stroke Ischemic Attack

c.       Completed Stroke

d.       Reversible Iskhemik Neurologikal Defisit ( RIND )

B.      Klasifikasi berdasarkan penyebabnya :

1.       Stroke non haemorrhagic

Merupakan suatu keadaan defisit neurologis akibat kekurangan O₂, pada awalnya mungkin akibat iskhemia umum atau hipertensi karena proses anemia atau kesukaran bernafas.

Jenis-jenis stroke non haemorhagic adalah :

a.       Iskhemia Serebri

·         TIA/serangan iskhemik sepintas

      Yaitu stroke yang pulih sempurna gejalanya dalam waktu 24 jam.

·         RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )

      Yaitu stroke yang sembuh sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam.

b.       Trombosis Serebri

            Adalah penyumbatan pada pembuluh darah otak , kebanyakan pembuluh darah arterial dengan akibat melunaknya jaringan otak.

c.       Emboli Serebri

            Adalah bekuan darah atau sumbatan lain yang dibawa mengalir oleh darah sampai kepembuluh darah otak dengan sumber embolus utama biasanya dari jantung.

2.       Stroke Haemorrhagic

Adalah sesuatu keadaan defisit neurologis akibat faktor pencetus yang biasanya adalah hipertensi, abnormalitas vaskuler.

Stroke Haemorrhagic ini terbagi menjadi 2 :

·         Apopleksia sanguinea serebri

·         Perdarahan subarakhnoidal.

3.       Anatomi dan fisiologi

System saraf adalah salah satu system yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan kordinasii kegiatan tubuh.

System saraf terdiri dari :

a.       Sel-sel saraf ( neuron )

       Adalah sel-sel system saraf khusus perangsang yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor.

b.       Sel-sel penyokong

§  Neurolagia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi bagi neuron - neuron otak dan medulasi spinalis

§  Sel schwann : pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal diluar system saraf pusat.

System saraf  terbagi menjadi :

1)       System saraf pusat

System saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, suspensi dalam cairan serebrospinal. System saraf juga dilindungi oleh selaput meningen.

System saraf pusat terdiri dari :

§        Otak

terdiri dari otak besar, otak kecil dan batang otak. Dari batang otak keluar 12 pasang saraf cranial :

ü  Nervus olfaktorius : sebagai sarat sensasi penghidu.

ü  Nervus optikus : sebagai saraf penglihatan

ü  Nervus oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola mata

ü  Nervus trochlearis : berfungsi memutar bola mata

ü  Nervus trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen.

ü  Nervus abducens : sebagai saraf  untuk menggerakkan bola mata ke lateral.

ü  Nervus fasialis; sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk otot wajah/mimik.

ü  Nervus statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf keseimbangan.

ü  Nervus glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan faring

ü  Nervus vagus : terdiri dari tiga kompenen.

·         Komponen motoris : mensarafi otot-otot pharing dan otot-otot   menggerakkan pita suara.

·         Komponen sensori : yang mengurus perasaan dibawah pharing.

·         Komponen saraf simpatis : yang mensarafi sebagian alat-alat dalam tubuh.

ü  Nervus aclesorius : saraf yang mengurus muskulus trapezeus dan muskulus sternocleidomastoideus

ü  Nervus hypoglasus : saraf  yang mengurus otot-otot lidah

§  Medulla spinalis

Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf :

      Servikal 8 pasang

      Torakal 12 pasang

      Lumbal 5 pasang

      Sakral 5 pasang

      Koksigeal 1 pasang

2)       Sistem saraf tepi, terdiri dari :

§        System saraf somatis

§  System saraf otonom, yang terbagi atas system saraf simpatis dan parasimpatis.

System saraf  berfungsi :

a.       Menerima informasi (rangsangan ) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori.

b.       Mengkomunikasikan informasi antara system saraf perifer dan system saraf pusat.

c.       Mengolah informasi yang diterima dengan baik ditingkat medulla spinalis maupun diotak untuk selanjutnya menentukan jawaban (respon)

d.       Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik keorgan -organ tubuh sebagai control atau modifikasi dari tindakan.

4.                               Etiologi

Adapun etiologi dari stroke adalah :

1.       Trombosis.

2.       Embolisme

3.       Perdarahan serebri

5.       Manifestasi Klinik

a)       Defisit motorik yang umum

1.       Hemiparesis atau hemiplegia

2.       Disartria

3.       Disfagia

b)       Defisit sensori yang umum

1.                               Defisit fisual

2.                               Hilang respon terhadap sensasi superfisial

3.       Hilang respon terhadap propriresepsi

4.       Defisit perseptual

c)       Defisit bahasa

d)       Defisit Intelektual

e)       Defisit Emosional

f)        Disfungsi kandung kemih

g)       Disfungsi usus

6.                               Patofisiologi

  

	Hemorrhagi serebral

 

Plak berlemak pada                                                                                     

lapisan intima arteri besar

 

i  intima arteri            sel otot menghilang                                                                            ruptur arteri serebri

serebri mjd tipis                                                                                      

dan berserabut                                                                                                               Ekstravasasi darah terjadi

          didaerah otak dan/atau

Lamina elastika             jaringan ikat                                                                                         subarakhnoid

iinterna robek                    terpapar

                                                                                                          mengiritasi sekitar otak

Lumen pembuluh         Trombosit menempel

sebagian terisi oleh    pada permukaan yang terbuka                                              Vasospasme pada arteri disekitar

materi sklerotik          sehingga permukaan dinding                                                                    perdarahan 

                                   pembuluh darah mjd kasar

 

                aterosklerosis                                                                                               menyebar keseluruh

                                                                                                                                           hemisfer otak

embolus

trombus

        

                                                                                                TIK↑                        Oedema

                                                                                                                                

   Lumen arteri                Lumen arteri     Nyeri   Muntah               Kesadaran  T↑ Hemi  kejang  nadi↑  pupil

    Menyempit                    tersumbat      Kepala                             Menurun          plegia  umum            mengecil

 

Suplay darah + o2               

       menurun                       nekrosis

                                       mikroskopik

                                             Neuron

 

Iskhemik neuron                    infark                    Gejala berat &

                                                                            menetap

                                     

                                   

Defisit      Defisit       Defisit         Defisit          Defisit      Disfungsi

Motorik   sensorik     bahasa       Intelektual    Emosi      Kandung

                                                                                          Kemih &

                                                                                           Usus

7.       Komplikasi

Ada 3 komplikasi utama stroke :

1.       Vasospasme

2.       Hidrosefalus

3.       Disritmia

8.                               Penatalaksanaan

Penatalaksanaan bagi penderita stroke :

1.       Menurunkan kerusakan iskemik

Ada 3 unsur dalam menurunkan kerusakan iskemik :

a.       Oksigen

b.       Glukosa

c.       Aliran darah yang adekuat

2.       Terapi farmakologi

a.       Pada stroke haemorragik →Pemberian antikoagulasi

b.       Jika mengalami TIA →Persantine,anturane,dan aspirin

c.       Nimadipin ( Mengobati vasospasme serebral )

d.       Trental digunakan untuk menaikkan aliran darah mikrosirkulasi

3.       Intervensi pembedahan

a. Endarterektomi ( Untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah )

b. Pembedahan bypass kranial

4.       Pencegahan komplikasi

5.       Mengatasi masalah-masalah perubahan emosional dan perilaku

6.       Mengatasi masalah-masalah perubahan komunikasi

B.   ASUHAN KEPERAWATAN.

1.   Pengkajian

Data dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persy arafan Stroke Haemorrhagic adalah :

o   Aktivitas/ Istirahat

Gejala :    Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia ).

               Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).

Tanda :    Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum.

               Gangguan penglihatan.

               Gangguan tingkat kesadaran.

o   Sirkulasi

Gejala :    Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal.

Tanda :    Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskular.

                     Nadi : frekuensi dapat bervariasi.

                     Disritmia, perubahan EKG

                     Desiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

o   Integritas ego

Gejala :    Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda :    Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

               Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

o   Eliminasi

Gejala :    Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria.

               Distensi abdomen, bising usus negatif.

o   Makanan/ Cairan

Gejala :    Nafsu makan hilang.

               Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ).

               Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak.

               Disfagia.

               Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda :    Kesulitan menelan.

o   Neurosensori

Gejala :    Sinkope/ pusing.

               Sakit kepala

               Kelemahan/kesemutan/kebas.

               Penglihatan menurun.

               Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral.

               Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda :    Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah).

               Ekstremitas : kelemahan/ paralisis.

               Pada wajah terjadi paralisis atau parese.

               Afasia.

               Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.

               Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya.

               Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.

               Kekakuan nukal.

               Kejang.

o   Nyeri/Kenyamanan

Gejala :    Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.

Tanda :    Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

o   Pernafasan

Gejala :    Merokok ( faktor resiko ).

Tanda :    ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur.

               Suara nafas terdengar/ ronki ( aspirasi sekresi ).

o   Keamanan

Gejala :    Motorik/  Sensorik : masalah dengan penglihatan

               Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ), kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri.

               Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.

               Gangguan berespon terhadap panas dan dengan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.

               Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.

               Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri ( stroke kanan ).

o   Interaksi Sosial

Gejala :    Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

o   Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala :    Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko ); pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol ( faktor risiko ).

o   Pertimbangan Rencana Pemulangan

DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari.

Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan kewajiban.

2.       Diagnosa Keperawatan

Dx I      :  Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.

Tujuan  :  Perfusi jaringan serebral kembali normal

K. H.    :  -  Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/

                   sensorik membaik.

               -  Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.

               -  Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ).

Intervensi

Rasional

-    Pantau/ catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya -    Pantau tanda-tanda vital -    Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya. -    Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fengsi bicara jika pasien sadar. -    Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis. -    Berikan oksigen sesuai indikasi.

-    Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SPP. -    Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak. -    Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. -    Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral. -    Menurunkan tekanan arteri dan peningkatan drainase dan perfusi serebral. -    Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.

Dx II     :  Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.

Tujuan  :  Mobilitas fisik kembali normal

K. H.    :  -  Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena.

-  Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang memungkinkan melakukan   aktivitas.

               -  Dapat mempertahankan integritas kulit.

Intervensi

Rasional

-    Kaji kemampuan secara fungsional melalui skala aktivitas ( 0-4 ) -    Ubah posisi minimal setiap 2 jam -    Lakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas -    Tinggikan tangan dan kepala. -    Alasi kursi duduk atau tempat tidur dengan busa atau balon air. -    Berikan tempat tidur dengan matras bulat.

-    Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. -    Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan ( dekubitus ). -    Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. -    Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral. -    Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah edema. -    Mencegah/ menurunkan tekanan koksigeal/ kerusakan kulit.

Dx III    :  Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.

Tujuan  :  Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.

K. H.    :  -  Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit dan

                    pengobatan.

               -  Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar.

Intervensi

Rasional

-    Diskusi keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pad individu. -    Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana melakukan aktivitas kembali. -    Tinjau ulang pengobatan yang diberikan. -    Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. -    Berikan instruksi dan jadwal mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya.

-    Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan mengingatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini. -    Meningkatkan pemahaman, meberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal. -    Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi. -    Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan pada kebutuhan secara individual. -    Memberikan pengetahuan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.

( Marilynn E. Doenges ect,2000 )

BAB II

LAPORAN KASUS

A.     PENGKAJIAN

I.        Identitas Pasien

Nama                           : Tn. R S                    Tanggal Masuk RS  : 17 Mei 2010

Umur                            : 59 thn                      Tanggal pengkajian : 24 Mei 2010

Alamat                          : Perumnas Helvetia    Sumber informasi   : Ny. R

                                                                          Keluarga terdekat yang dihubungi :

                                                                           Istri klien

Status perkawinan         : Kawin

Agama                          : Islam                       Pendidikan           : SMP

Suku                             : Jawa                      Pekerjaan             : IRT

Pendidikan                    : SMA                        Alamat                 : Perumnas Helvetia

Pekerjaan                      : Wiraswasta                                           Medan

Lama bekerja                 : 30 tahun

II.      Status kesehatan saat ini

1.       Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan

2.       Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi.

3.       Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS

4.       Timbulnya keluhan : [   ] Bertahap

[√ ] Mendadak   

5.       Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD

6.       Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Oleh orang lain : di bawa ke RS

7.       Diagnosa Medik :

Stroke iskemik : tanggal 17 Mei 2010

III.    Riwayat Kesehatan Yang Lalu 

1.       Penyakit yang pernah dialami.

a.       Kanak–kanak : batuk, demam.

b.       Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

c.       Pernah dirawat penyakit : Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Materna, dengan keluhan hipertensi.

Waktu : 3 bulan sebelum keluhan muncul

2.       Pola nutrisi :

Frekwensi makan    : 3 x / hari

BB                          : 60 kg

Tinggi badan            : 163 cm

Jenis makanan        : Nasi putih, ikan, sayur.

Makanan yang disukai          : Nasi goreng

Makanan pantangan : Tidak ada makanan pantangan

Nafsu makan           :  (    ) Baik

(    ) Sedang – alasan  :mual/muntah/sariawan

( √ ) Kurang – alasan  : tidak nafsu makan

3.       Pola Eliminasi         :

a.   Buang air besar

                        Frekwensi         : 1x/hari                              penggunaan pencahar : -

                        Waktu               : pagi hari

                        Warna               : coklat

                        Konsistensi       : Padat

b.   Buang air kecil

    Frekwensi           : 3 – 4 x/hari

    Warna                 : Kuning pekat

               Bau                   : spesifik urine

4.       Pola tidur dan istirahat :

Waktu tidur ( jam )   : klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib – 05.00 wib

Lama tidur/hari                     : 6 - 7 jam/hari

Kebiasaan pengantar tidur    : -

Kesulitan dalam hal tidur      :  (      ) menjelang tidur

(      ) Sering/mudah terbangun

(      ) merasa tidak puas setelah bangun  tidur

5.       Pola aktivitas dan latihan :

a.   Kegiatan dalam pekerjaan : memelihara bebek

b.   Olahraga                         :

·     Jenis                                    : -

·     Frekwensi                 : -

c.   Kegiatan diwaktu luang    : istirahat

d.   Kesulitan/keluhan dalam hal :

                        (    ) pergerakan tubuh

                        (    ) mandi

                        (    ) mengenakan pakaian

                        (    ) bersolek

                        (    ) berjabat

                        ( √ ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas

                        ( √ ) Mudah merasa lelah

6.       Pola bekerja :

a.       Jenis pekerjaan             : memelihara bebek        Lamanya : 30 tahun

b.       Jumlah jam kerja           : tidak teratur                  Lamanya : 30 tahun

c.       Jadwal kerja                  : pagi sampai sore hari

d.       Lain – lain                     : -

IV.  Riwayat keluarga

 

                                                                                                                         

Keterangan :                    = Laki - laki                        = pasien                  

 

                                                = Perempuan

            IV.    Riwayat lingkungan     :

Kebersihan        : Lingkungan rumah selalu dibersihkan.

Bahaya             : Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien di

Lingkungan rumah.

Polusi               : Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien

              V.    Aspek Psikososial       : tak dikaji

          VI.      Pengkajian Fisik          : kesadaran koma GCS 3 TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 X/m,

                                                       RR : 27X/m, Temp : 37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %

Kepala              : Bentuk : lonjong

Keluhan yang berhubungan : t.a.k

Pusing/sakit kepala : t.a.k

Mata                 : Ukuran pupil :anisokhor

Reaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahaya

Konjungtiva : tidak ada anemis

Hidung              : t.a.k

Mulut dan tenggorokan : t.a.k

Pernafasan        : Suara paru : ronki pada kedua paru

Pola nafas : irreguler

Sirkulasi            : Nadi perifer : cepat dan lemah

Capilary repling : normal

Suara Jantung : lup dup

Suara jantung tambahan : murmur

Perubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucat

Keadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin

Nutrisi               : Jenis diet : sonde 2000 kalori   

Intake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/m

Eliminasi           : Cateter :  50 cc/ jam

Reproduksi        : Tak dikaji

Neurologi          : Tingkat kesadaran : Coma

Pola latihan gerak : ROM pasif

Kulit                  : Warna : sawo matang              Intregitas : kurang baik

Turgor : baik

Data laboratorium :

·         Darah lengkap

Pemeriksaan	Hasil	Normal
Hb Elektrolit darah : Natrium Kalium Chorida	12,5 gr/dl 127 4,0 92	12-16 gr/dl 135 - 155  3,6 - 5,5   96 - 106

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

·          Head CT Scan :  infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga

                                                tampak mild cerebral atrofi

.

Pengobatan :

·         Bedrest total

·         Diet sonde 2000 kalori

·         IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m

·         Cateter terpasang urin 50 cc/ jam

·         Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 )

·         Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 )

·         Inj.  Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 )

·         Captopril  3x 25mg ( 05, 13, 21 )

·         Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )

Kesimpulan : Stroke iskemik

ANALISA DATA

No.	Data	Etiologi	Masalah
1. 2. 3.	DS  : - DO  : ·      kesadaran koma, GCS 3 ·      Vital sign : TD : 148/ 84  mmhg, HR : 108 x/m, RR : 27x/m, Temp : 37,4 ° C ·      Saturasi 02 : 78 % ·      Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m ·      Hasil Ct scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi  DS    : -  DO : ·    tingkat kesadaran koma,GCS:3 ·    bedrest total  DS    : -  DO : ·    keluarga sering bertanya tentang     penyakit dan prosedur pengobatan	Gangguan oklusi Kelemahan, penurunan kesadaran Kurang informasi	Perubahan perfusi jaringan cerebral Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi
2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total
3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan

           

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama                           : Tn. R S

Umur                            : 59 thn

Diagnosa medis             : Stroke iskemik

Ruangan                       : A4

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan/ kriteria hasil	Rencana keperawatan
			Intervensi	Rasional
1. 2. 3.	Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan	Tujuan : Perfusi jaringan cerebral kembali normal KH : tanda- tamda vital dalam batas normal, GCS normal Tujuan : Kerusakan integritas kulit tidak terjadi KH : kulit tetap utuh, dekubitus tidak terjadi Keluarga memiliki pengetahuan tentang penyakit dan pengobatan Kh :  keluarga mengerti tentang penyakit dan pengobatan	Mandiri ·    Kaji/ pantau tingkat status neurologi. ·    Pantau tanda- tanda vital ·    Evaluasi pupil dan catat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya ·    Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi ·     Berikan 02 sesuai indikasi ·     Berikan obat -    anti hipertensi (Captopril), -    anti trombosit.(asam acetil salicilat) ·     Berikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %) Mandiri ·     Ubah posisi setiap 2 jam ·     Lakukan latihan rentang gerak pasif ·     Tinggikan tangan dan kepala ·     Bantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi) Mandiri ·     Diskusikan keadaan patologis yang dialami klien ·     Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien ·     Berikan penjalasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan	·     Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran ·     Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan pada daerah vasomotor otak ·     Reaksi pupil berguna untuk menentukan apakah batang otak masih berfungsi atau tidak ·     Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral ·     Menurunkan hipoksia ·     Membantu vasodilatasi pembuluh darah ·     Mencegah pembekuan saat embolus ·     Mempertahankan volume sirkulasi ·     Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan yang dapat menimbulkan kerusakan pada kulit ( dekubitus ) ·     Meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah kontraktur ·     Meningkatkan aliran balik vena ·     Untuk memenuhi kebutuhan klien dan membantu mencegah terjadinya kelembaban kulit ·     Meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini ·     Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarakan pada kebutuhan secara individual ·     Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.RS           Dx. MEDIS  : STROKE ISKHEMIK

UMUR            : 59 THN         RUANGAN   : A4

NO.Dx KEP	TGL/ JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
I II III I II I II	24 Mei 2010 08.00 08.15 08.30 08.40 08.50 09.00 09.00 09.15 09.30 09.40 10.00 12.00 12.30 12.50 13.00 25 Mei 2010 08.00 08.15 08.30 08.40 08.50 09.00 09.00 09.15 09.30 09.40 10.00 12.00 26 Mei 2010 08.00 08.15 08.30 08.40 08.50 09.00 09.00 09.15 09.30 09.40 10.00 12.00	·    Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. ·    Memantau tanda- tanda vital ·    Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya ·    Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi ·     Memberikan 02 sesuai indikasi ·     Memberikan obat -    anti hipertensi (Captopril), -    anti trombosit.(asam acetil salicilat) ·     Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %) ·     Mengubah posisi ·     Melakukan latihan rentang gerak pasif ·     Meninggikan tangan dan kepala ·     Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi) ·     Mendiskusikan keadaan patologis yang dialami klien ·     Mendiskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien ·     Memberikan penjelasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan   ·    Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. ·    Memantau tanda- tanda vital ·    Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya ·    Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi ·     Memberikan 02 sesuai indikasi ·     Memberikan obat -    anti hipertensi (Captopril), -    anti trombosit.(asam acetil salicilat) ·     Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %) ·     Mengubah posisi ·     Melakukan latihan rentang gerak pasif ·     Meninggikan tangan dan kepala ·     Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi) ·    Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. ·    Memantau tanda- tanda vital ·    Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya ·    Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi ·     Memberikan 02 sesuai indikasi ·     Memberikan obat -    anti hipertensi (Captopril), -    anti trombosit.(asam acetil salicilat) ·     Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %) ·     Mengubah posisi ·     Melakukan latihan rentang gerak pasif ·     Meninggikan tangan dan kepala ·     Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)	S: - O:kesadaran koma     ( GCS 3 ), vital sign     90/ 60 mmhg,     HR:92X/m,     RR:21X/m,     Temp:37,4°C,     Saturasi 02 ; 71 % A:masalah perfusi    Jaringan belum     teratasi P: intervensi     dilanjutkan S: O:tidak tampak    adanya kerusakan    integritas kulit A:masalah belum     terjadi P:intervensi    dilanjutkan S: keluarga memiliki     pengetahuan yang     cukup mengenai     penyakit dan     pengobatan O:mau mengikuti     instruksi A:masalah teratasi P:observasi    selanjutnya S: - O:kesadaran koma     ( GCS 3 ), vital sign     90/ 60 mmhg,     HR:92X/m,     RR:21X/m,     Temp:37,4°C,     Saturasi 02 ; 71 % A:masalah perfusi    Jaringan belum     teratasi P: intervensi     dilanjutkan S: O:tidak tampak    adanya kerusakan    integritas kulit A:masalah belum     terjadi P:intervensi    dilanjutkan S: - O:kesadaran koma     ( GCS 3 ), vital sign     90/ 60 mmhg,     HR:92X/m,     RR:21X/m,     Temp:37,4°C,     Saturasi 02 ; 71 % A:masalah perfusi    Jaringan belum     teratasi P: intervensi     dilanjutkan S: O:tidak tampak    adanya kerusakan    integritas kulit A:masalah belum     terjadi P:intervensi    dilanjutkan

BAB III

PEMBAHASAN

            Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan system persyarafan stroke iskemik di ruang RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

            Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei 2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

            Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien adalah:

A.    Tahap Pengkajian

      Dalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis terdapat kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan hal – hal tersebut.

B.     Diagnosa Keperawatan

      Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.

2.      Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.

3.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.

Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.

C.    Tahap Perencanaan

      Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:

1.      Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain:

·         Perubahan perfusi jaringan cerebral

·         Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

·         Kurang pengetahuan

2.      Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.

D.    Tahap Pelaksanaan

      Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain:

·         Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler

·         Memantau O2 yang terpasang

·         Mengukur tanda-tanda vital

·         Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif

·         Memantau keluaran urine

·         Memberi lingkungan yang tenang

·         Memberi obat sesuai indikasi

E.     Tahap Evaluasi

      Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara:

·         Nyeri semakin berkurang

·         Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas

·         Dapat mengetahui tentang stroke iskemik

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

1.      Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.

2.      Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. RS yaitu: Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit , Kurang pengetahuan

3.      Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.

4.      Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan.

5.      Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan.

B.     Saran

1.      Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.

2.      Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi.

3.      Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner &  Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC

Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC

Sylvia A.Price. 2006. Patofisiologi,edisi 6,vol 2. Jakarta : EGC